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第476章 病历简要(第1页)

患者简要病情:

患者以“发作性胸闷、心悸1月,加重伴气短、乏力2天。”为主诉入院。

症见:神志清,精神差,胸闷、心悸,偶有胸痛,气短、乏力,易汗出,偶有咳嗽、咯痰,双下肢沉困,四肢发凉,纳寐可,二便正常。

专科检查:心前区稍隆起,心浊音界无扩大,心率68次分,律不齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

诊断为“1。胸痹心痛,2。心悸病;1。冠心病不稳定型心绞痛,2。频发室早,3。支气管炎”。

中医治疗给予益气养阴,化瘀通络为治则,拟生脉饮合炙甘草汤加减,给予注射用益气复脉针静滴益气复脉,养阴生津;给予苦碟子注射液静滴活血止痛,清热祛瘀;给予参松养心胶囊口服益气养阴,活血通络,清心安神;

西医治疗给予抗血小板聚集,强化降脂、稳定斑块,抗交感神经兴奋、控制心室率等综合治疗。

患者住院期间反复出现发热,多次请肺病科、普外科、血液科、风湿病科等相关科室会诊以指导治疗,并遵会诊建议完善相关检查,多次完善炎性指标检查,感染源筛查,呼吸道病原体检查等相关检查,目前病因不明,仍有发热。

实验室检查:

(10月18日)血常规五分类:白细胞12。23x10^9L、中性粒细胞数9。36x10^9L、中性粒细胞比率76。50%、血红蛋白103。00gL、C-反应蛋白定量87。00mgL。

(10月29日)降钙素原:0。05ngml,血常规五分类:白细胞11。53x10^9L、中性粒细胞数9。35x10^9L、中性粒细胞比率81。20%、血红蛋白106。00gL、C-反应蛋白定量81。00mgL。

(11月01日)呼吸道病原体:均阴性。

(11月04日)小肝功:总胆红素26。1umolL、直接胆红素10。5umolL,血常规五分类:白细胞11。71x10^9L、中性粒细胞数9。60x10^9L、中性粒细胞比率82。00%、C-反应蛋白定量54。00mgL,红细胞沉降率:红细胞沉降率53。00mmh。结明二项及结核杆菌T细胞检测回示阴性;自身免疫抗体及类风湿全套定量回示阴性;

(11月06日)torch筛查:巨细胞病毒抗体IgG>1000。00AUml、风疹病毒抗体IgG73。78IUml、单纯疱疹病毒1型抗体IgG186。93AUml。铁蛋白阴性。

(11月15日)心肌酶谱:白蛋白33。0gL、直接胆红素8。4umolL、肌酸激酶12UL、乳酸脱氢酶108UL,红细胞沉降率:红细胞沉降率73。00mmh,血常规五分类:白细胞10。06x10^9L、中性粒细胞比率74。10%、血红蛋白105。00gL、C-反应蛋白定量59。00mgL。

(11月16日)血常规及三分类、全血细胞形态分析结果回示:白细胞10。3x10^9L、中性粒细胞数目7。8x10^9L、中性粒细胞比率75。6%、白细胞数增高,可见粒细胞浆中颗粒增粗、增多,成熟红细胞大小不等、色素充盈尚可,血小板散在分布2。7%;全血细胞形态分析:分叶78%,中幼粒1%,淋巴13%,单核7%;

(11月19日)血常规回示:中性粒细胞比率74。30%、C-反应蛋白定量62。00mgL。

(11月21日)内毒素及真菌定量回示:均在正常范围;甲功及甲状腺抗体回示均正常,抗“0”正常,12项细胞因子检测:白介素-54。90pgmL、白介素-652。30pgmL。

(11月23日)血常规五分类:白细胞10。94x10^9L、中性粒细胞数8。65x10^9L、中性粒细胞比率79。10%、C-反应蛋白定量129。00mgL。红细胞沉降率52。00mmh。

(11月24日)降钙素原0。11ngml。铁蛋白364。44ngmL。

(11月25日)真菌D-葡聚糖检测(G试验)37。50pgml。半乳甘露聚糖检测(GM)0。10。ANCA谱荧光+定量、EB巨细胞病毒未见异常。

(11月30日)血常规五分类:白细胞12。90x10^9L、中性粒细胞数10。97x10^9L、中性粒细胞比率85。00%、C-反应蛋白定量14。00mgL。铁蛋白287。67ngmL。肝功:直接胆红素9。0umolL。电解质:钠134mmolL。PCT、血沉、肾功未见异常。

影像检查:

(10月08日)胸部CT示:1、双侧肺气肿;2、双肺炎症;3、主动脉钙化;4、双侧胸膜增厚;附带所见:肝内低密度影,肝内点状钙化;请结合临床,必要时进一步检查。

(11月03日)上腹部+胆道水成像磁共振回示:1、轻度脂肪肝;2、肝内多发异常信号,囊肿或血管瘤?建议结合增强进一步检查;3、胰胆管水成像扫描提示:肝内外胆管及主胰管未见扩张;附带所见:左肾囊肿可能,腰椎术后改变;

(11月15日)复查胸部CT回示:1。支气管炎、肺气肿、肺大泡;2。右肺中下叶及左肺炎性改变;3。右肺上叶前段微小结节;4。双侧胸膜增厚;附带所示:肝内囊性灶、钙化灶;

讨论目的:明确发热病因,指导下一步治疗。

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